Новый глава Минздрава живет между тремя городами: родным Тбилиси, где живут его родители, Нью-Йорком, где осталась семья, и Киевом. С августа, когда Александр Квиташвили позвали в экспертную группу по разработке медреформы, украинская столица в приоритете. Но мы застали министра в Тбилиси. К слову, несмотря на наличие украинского гражданства, на родину он въехал еще по грузинскому паспорту: формальности занимают много времени.
«Я НЕ ВРАЧ ИЗ СЕМЬИ МЕДИКОВ»
— Как вошли в группу реформаторов?
— Поучаствовал в конкурсе. Там были разные люди — граждане Британии, Хорватии, Эстонии. Украинцы тоже, конечно. Группу инициировала организация «Пациенты Украины», действовавшая на грант от фонда «Возрождение» Джорджа Сороса. За три месяца она смогла создать стратегию реформы, и в прошлую пятницу была ее презентация. Мне ваши проблемы хорошо знакомы: Грузия проходила те же болезни 15 лет назад. Да, вы сейчас на уровне 1996 года по уровню реформ.
— Каков ваш личный вклад в грузинскую реформу?
— Локомотивом всех реформ был ныне покойный экс-министр экономики Каха Бендукидзе. Еще в 1998–1999 гг. была создана группа специалистов (в нее входил и я), которая разрабатывала проект всех изменений, в т. ч. и в медицинской сфере. Позже, когда появилась возможность, мы реализовали наработки. И я осуществил задуманное на практике, как менеджер.
— А кто предложил вам стать украинским министром?
— В конце ноября я как раз находился в США. Вдруг получил e-mail от Администрации президента с просьбой приехать в Киев. Я поначалу ответил, что по графику буду лишь 5 декабря, но они оказались настойчивыми. Сказали, что есть ну очень интересное и срочное предложение. Встреча была в АП, общались с президентом. Он спросил о моих идеях, я ответил… Это было неформальное «джоб-интервью». Там же мне предложили пост министра. Был один тяжелый момент — отказ от гражданства Грузии, я ведь патриот. Но потом дошло: тебя зовут в Украину, где идет фактически война. И просят помочь, встать вместе с ними. Как тут откажешься?
— Недавно в Украину приехали некоторые ваши соотечественники и подняли волну негодования в обществе по поводу назначения. Заявили, что вы не имеете профильного образования, на родине против вас открыты уголовные дела.
— Я действительно не врач по образованию, но у меня богатый опыт запуска реформ в медицинской сфере. Но я — из семьи медиков, хорошо знаю все стороны этой сферы. Да и кто сказал, что министром должен быть врач? Он лечить должен, а оргвопросы — удел менеджеров. А на вопрос об уголовном деле вы можете ответить сами: если бы против меня в Грузии было возбуждено уголовное дело, я не смог бы прилететь в Тбилиси, а мы встретились здесь. Догадываюсь, кто делает эти заявления: пара человек из Москвы пришли в местное представительство российского информцентра и меня оболгали.
«СДЕЛАЮ ПОМОЩНИКАМИ ВЫПУСКНИКОВ»
— Наметки есть. Рассмотрю нескольких человек из реформаторской группы. Определю функции, под которые буду искать людей. Минздрав должен эффективно общаться с обществом, объяснять, что делает и для кого — значит, нужен грамотный пиар-менеджер. Начал я с того, что изучаю реальные функции различных департаментов. Не те, что указаны в их названиях. Буду говорить с их сотрудниками на нижнем уровне. Кроме того, применю подход Бендукидзе: найму группу из 15–20 выпускников юридических и экономических факультетов, не знакомых с пороками системы, назначу хорошую зарплату — помогут донорские организации, тот же Всемирный банк — и поставлю помощниками. Например, все знают, что нужно дерегулировать фармсектор. Ситуация там страшная. Мне вникать во все эти акты, указы, приказы будет некогда. А кто-то должен: молодой, со свежим подходом, не знающий слова «невозможно».
— Лобби фармацевтов проросло глубоко во власть, будет сопротивляться…
— Даже в США у него огромное влияние. Там, правда, лоббизм легален. Ну и наши должны понять, что мы не собираемся грабить фармкомпании. «Забивать» индустрию мы не будем, а вот систему госзакупок изменим в корне, сэкономив компаниям «черные» средства, которые тратились на взятки. Они будут благодарны за то, что мы установим единые правила игры, им это будет приятно и выгодно. Завозишь качественное сырье и медикаменты — можешь участвовать в тендерах и выигрывать. А госзакупки полностью выведем за пределы министерства, они станут электронными, а заниматься ими будет отдельное агентство. Минздрав будет лишь давать параметры препарата, ставить максимальную и минимальную цены — и все. Не будет человека, которому нужно что-то заносить. Это первый шаг в реформе.
— Опишите дальнейшие.
— Разберемся с закупками спецмедикаментов — по этой части осенью был полный провал, наложившийся на девальвацию гривни. Будем работать с UNICEF, которая закупает вакцины для 110 стран мира, UNAIDS, UNFPA (фонды ООН). Министерство больше не будет закупочным агентством, а фондам и скидки делают, и качество лучше. Упростим регистрацию на препараты, которые разрешены в ЕС, упростим ввоз и продажу — дорогие сегодня лекарства подешевеют на 30–40%. Ну и, конечно, начнем делать генеральный мастер-план. Это географическое распределение больниц: человек не должен ехать далеко, чтобы получить качественное медобслуживание. В одной больнице есть «лишние» врачи, в другой их не хватает — чтобы не закрывать учреждения, мы посмотрим, где есть резервы и куда их нужно перебросить. Это не значит, что кардиохирургические операции или трансплантацию смогут делать по всей стране. Будет несколько уровней качественной помощи — клиники первичной помощи, семейный доктор, поликлиника, коечные больницы. Одновременно откажемся от финансирования койко-мест. В прифронтовых больницах, рассчитанных на 50 пациентов, сейчас лечатся по 500–1000 человек, а их врачи и сестры получают «довоенную» зарплату. Это нечестно, они получат бонусы и доплаты.
«ОБЯЗАТЕЛЬНОЙ СТРАХОВКИ НЕ БУДЕТ»
— Как платить врачам достойную зарплату?
— Будем давать больницам автономию. Государство перейдет на финансирование услуг, а не институций. Вместо перечисления денег на 100 койко-мест в больницу, где лежат 30 пациентов, минимизируем эти койко-места. Плюс если у одного педиатра 50 пациентов в день, а у другого — 10, неправильно платить им одинаково. Пока что деньги будут бюджетные. Потом больницы будем переводить на хозрасчет. Чтобы клиники стали большими, мощными, развивались, им понадобятся дописточники финансирования. А это — частная страховка. В Украине 17 млн работающих людей. У работодателей будет налоговый стимул покупать страховку наемным работникам. Но обязательной страховки не будет.
— Будут ли сокращения, переквалификация кадров?
— Переквалификация — обязательно. Медицинские технологии развиваются, и уровень докторов в Киеве высокий, а в других местах — нет. Массовых сокращений не будет. Но представьте двух хирургов: один делает 300 операций в год, второй — 50. Сегодня оба получают одинаковую зарплату, а после реформы более квалифицированный будет зарабатывать больше в разы. Второму придется переходить на работу в ту больницу, где будет потребность в его специальности. Так решим проблему дефицита врачей в регионах, где вакансии не заполнены, плюс нужно отпускать врачей из крепостного права: у вас в больницах они финансируются по койко-местам, а это нечестно.
— Как решится вопрос дороговизны зарубежных препаратов?
— Упростим регистрацию на те из них, что уже зарегистрированы в Европе и прошли серьезные проверки на Западе. Упростим систему их ввоза и продажи, что снизит цену на 30–40%.
«СКОРУЮ ОТДАДУТ МУНИЦИПАЛИТЕТАМ»
— Новое правительство Грузии критикует вашу реформу: мол, отдав в руки страховых компаний бюджетные средства, вы позволили им нажить капиталы. Недавно было решено убрать страховщиков-посредников, теперь бюджетные средства будут поступать напрямую в больницы…
— Это неправда, страховщики выполняли две основные задачи: помогали нам экономно расходовать бюджетные средства и минимизировать риски. При этом их работу тщательно контролировали банки. Она была абсолютно прозрачной. Все это можно проверить. Кроме того, мы регулировали деятельность страховщиков, подходили к этому вопросу гибко. В начале реформы они теряли средства, а затем, когда начали зарабатывать, мы им сказали: вам пора строить новые многофункциональные клиники. И они это сделали — открылось более 100 новых больниц. Вообще, нужно отходить от того, что здравоохранение убыточно. Это не так. Нужен сервис — качественный. И многое тут зависит от врача. В Грузии это было легче сделать радикально, сразу. В Украине труднее, ведь страна огромна. И не уверен, что население готово к радикальным переменам. Будем двигаться понемногу, осторожнее.
— Сколько может стоить в Украине операция, например, по удалению аппендицита?
— Нужно высчитывать: узнаем, сколько денег люди уже за это дают. Условно: в Киеве — 100 долларов, в Виннице — меньше. Нужно легализовать суммы.
— Как быть с медициной в селе?
— По английской модели: врачи общей практики там — не госслужащие, а частные бизнесмены. Они оказывают первую необходимую помощь. Исходя из размера деревни, определяется и их количество — может быть даже мини-поликлиника. В украинских реалиях выход — создать небольшой, на 2–3 комнаты, фельдшерский пункт. Если отбросить страховую медицину, финансировать его может государство: выделять на каждого жителя села, скажем, по доллару в месяц, доплачивать врачу за прививки и вакцинации. Страховые компании и сами будут доплачивать врачам. Ведь если случай не тяжелый, им самим интересно, чтобы врач на месте его лечил, не перенаправлял в больницу, где сервис дороже. Направления нужно делать правильно.
— Что делать со скорой?
— В Грузии ее отдали муниципалитетам. Ее нужно развивать, покупать качественные реанимобили, и ресурсы на это появятся, когда начнутся реформы. Сейчас государство тратит деньги безалаберно, они улетают в черную дыру. Если Грузия, совершенно бедная страна, смогла купить машины экстра-класса, «мерседесы», что же сможет купить Украина?! А обучение врачей могут взять на себя организации-доноры вроде UNICEF. Когда они видят, на что тратят деньги, делают это очень охотно.
МНЕНИЯ ГРУЗИНСКИХ ВРАЧЕЙ
Медреформа в Грузии состояла из двух этапов. Первый стартовал в 2006 году, когда медицина стала страховой, но была не доступна всему населению, второй начался в 2014 году (уже после отставки Саакашвили и прихода к власти его оппонентов)и предполагает, что все граждане Грузии застрахованы одинаково и имеют около $8000 (15 000 лари) на личном аккаунте в год.
1. В самом начале реформы было принято решение сделать частным все медучреждения и ввести страховую медицину. Первое привело к тому, что государство избавилось от устаревших медкомплексов советского образца на 200–300 мест, их сменили компактные госпитали на 15–20 мест с современным оборудованием и нормальным ремонтом в палатах. Но в ходе этого многие врачи потеряли работу – ведь количество больничных коек с 1990 по 2013 год сократилось почти в 4 раза. Правда, те, кто сохранил работу, стали получать в 4 раза больше.
2. Страховая медицина до второго этапа реформы, который начался в этом году, болезненно была воспринята бедными слоями населения (в Грузии очень высок уровень безработицы, а многие работающие получают копейки). Страховка для малоимущих, которую можно было купить за 5 лари (2,7 доллара) покрывала лишь неотложную помощь. Поэтому для значительной части населения мало-мальски качественная медицинская помощь по страховке была недоступна. Многие даже не могли сделать эндоскопию — не самую дорогую процедуру. Люди не могли купить медикаменты или были вынуждены продавать машины, квартиры для лечения. Например, если кто-то попадал в реанимацию, каждый день нужно было платить $500–600.
3. Во время второго этапа реформы (стартовал в начале 2014 года. — Авт.) страна перешла на систему «медицина для всех»: все граждане Грузии застрахованы одинаково и имеют около $8000 (15 000 лари) на личном аккаунте в год. Это не большие деньги, но и не малые. Вся информация о состоянии счета каждого человека хранится в Минздраве. И если человек попадает в больницу, там по его ФИО узнают состояние счета. Если нужно очень дорогое лечение, можно написать заявление в Минздрав о превышении годового лимита.
Однозначной оценки этого этапа реформирования пока нет. Медики говорят, что это очень дорогая система и сможет ли она оправдать себя – вопрос.
4. Также в 2009-2012 годах был серьезно реформирован фармрынок. До этого он был монополизирован двумя серьезными игроками, и в результате многие лекарства стоили в Грузии дороже, чем в странах ЕС и США. В результате демонополизации рынка, упрощения процедур лицензирования и импорта лекарств, цены на препараты снизились на 30-60%.
5. На начальном этапе медреформы (2005–2008 годы) упразднили систему повышения квалификации (постдипломной) для медиков, которая существовала до реформирования. Причиной назвали плохое качество такого обучения и то, что оно превратилось в формальную процедуру. Но альтернативу не предложили. Сейчас нет программ повышения квалификации для медиков, и это проблема, потому что медицина очень быстро развивается — появляются новые технологии. Плохо, что на этот момент не обращают внимания.
МНЕНИЯ УКРАИНСКИХ ВРАЧЕЙ
Сергей Бакшеев, акушер-гинеколог, медюрист, репродуктолог, к. м. н.:
В нашей медицине все с точностью до наоборот. Врач, леча пациента, на самом деле работает на завотделением, тот — на главврача, который считает себя хозяином государственного лечебного учреждения. То есть пациент платит врачу, тот — завотделения и т. д. Врачи устали от этой ситуации, как и от черных денег.
Как же повернуть медиков лицом к пациенту? Думаю, ситуацию не исправить без личного осознания врачами тупиковости и порочности существующей ситуации, без желания работать над собой — в личностном и профессиональном плане. Переменам могут способствовать и планы министра по развитию частного медбизнеса, в том числе и малого. Это создаст конкуренцию государственной системе здравоохранения и вынудит тамошних врачей меняться.
Введение страховой медицины в нашей стране — важный вектор реорганизации, как и отмена регистрации средств, уже прошедших эту процедуру в США и странах ЕС. Но мне кажется, что украинские врачи морально не совсем готовы к введению страховой медицины, не понимают, как они будут работать в новых условиях. И это может сильно затормозить реформу, если не организовывать обучающие семинары и тренинги для врачей. Те должны понимать суть перемен и сложности, с которыми придется столкнуться в первое время. Ведь сейчас врач практически живет за средства, которые пациент ему кладет в карман. С введением страхования он этот источник доходов потеряет. И я думаю, что еще до реального введения реформы может появиться достаточно много ее противников, и в первую очередь ими будут руководители медучреждений. Так как среди них немало тех, кто работает с разными так называемыми благотворительным фондами, которые на самом деле служат схемой для обогащения врачей. Вообще, коррупция проникла в самые разные области системы здравоохранения. Потому побороть эту систему будет не так просто. Тем более что Украина намного больше Грузии.
Наталия Гордиенко, терапевт, гастроэнтеролог клиники «Аксимед»:
Считаю, что в наше сложное время перемен, было бы оптимальным сохранить бюджетную, то есть бесплатную медицину для указанных выше категорий пациентов, плюс развивать добровольное медицинское страхование для активного и трудоспособного населения и частную медицину для тех, кто может и хочет ею воспользоваться.
Лариса Нифонтова, главный врач медцентра «Модерный Диабетический Центр»:
Имея более чем 30-летний опыт работы как в государственных, так и частных клиниках, могу сказать, что еще одним крайне важным моментом реформирования украинской медицины является развитие конкурентной среды. Это касается не только клиник, но и врачей. Как это сделать? Прежде всего дать пациенту право свободно выбирать не только медучреждение независимо от его формы собственности, но и специалиста. Таким образом у врачей появится личная заинтересованность в повышении квалификационного уровня, а у клиник — условия для здоровой конкуренции. Сейчас же в госклиниках врачи слабо мотивированы. Специалист получает оплату независимо от количества пациентов, а его профессиональное развитие зависит исключительно от его собственного желания. Частные клиники в этом вопросе ушли далеко вперед — оплата услуг специалиста зависит от количества пациентов, которые приходят к нему на прием.
Елена Кобылинская, педиатр 3-й детской поликлиники Оболонского района столицы:
Кроме того, есть специальности, которые нельзя сокращать в принципе. Например, педиатры. Нас и так мало. У нас своя специфика работы: от просчитывания дозировок препарата для каждого маленького пациента до умения только по крику отличить, это из-за прорезывания зубок или от пневмонии».
Источник: Вести